TEMA 1. EXTRACCIÓN DE LA LECHE MATERNA

1.1 INTRODUCCIÓN

Entendemos que lo ideal en la lactancia materna es que el bebé mame directamente del pecho. Ese es habitualmente nuestro objetivo, por lo que trabajamos y para lo que enfocamos nuestras herramientas. En ocasiones, para conseguir o mantener esa ansiada lactancia se va a necesitar realizar lo que llamamos lactancia diferida. La lactancia diferida es aquélla en la que se alimenta al bebé con leche de su madre extraída previamente utilizando para ello el método que resulte más adecuado.

Las razones por las que una madre puede querer o necesitar extraerse la leche son muy variadas:

• Alimentar a un bebé con dificultades para mamar directamente al pecho. Ya sea por una anomalía anatómica o por una alteración temporal de la conducta (letargia o irritabilidad).
• Alimentar a un bebé hospitalizado (prematuros, cirugía, etc.).
• En caso de separación por hospitalización de la madre.
• Para estimular la producción de leche.
• En casos de estrechamiento ductal o inflamación localizada de la mama —lo que tradicionalmente se ha denominado “conducto obstruido”—, para facilitar una extracción suave y fisiológica, evitando el vaciado agresivo o la sobreestimulación.
• Para evitar amamantar cuando resulta excesivamente doloroso o en presencia de grietas y así poder mantener la lactancia mientras se soluciona el problema.
• Para aliviar la ingurgitación cuando el bebé no consigue mamar eficazmente o la tensión mamaria dificulta el agarre, realizando solo la extracción necesaria para mejorar el confort y facilitar la toma.
• En la vuelta al trabajo, para alimentar al bebé mientras la madre no está.
• O simplemente como una elección personal. Algunas mujeres pueden querer alimentar a su hijo con su leche, pero no directamente al pecho. Quizá el estímulo sobre el pecho no les resulte agradable pero sí quieren darle su leche. También podemos encontrar mujeres que no quieren amamantar en público y prefieren dar su leche extraída cuando se encuentran fuera de casa.

En todos estos casos es necesario que la mujer conozca las estrategias de extracción, conservación y administración de la leche materna. Nosotros, los profesionales y todos los que trabajamos con madres lactantes debemos tener esta formación para enseñar a la madre y asegurarnos de que lo hace de la mejor manera posible.

En este tema vamos a tratar qué influye en la extracción de leche, cómo conseguir optimizar las extracciones, las distintas técnicas de extracción (manual y mecánica), cómo elegir un extractor y cómo extraer en situaciones concretas.

1.2 BREVE REPASO DE FISIOLOGÍA DE LA EXTRACCIÓN

Para comprender la extracción de leche es útil diferenciar entre producción de leche y salida de la leche. La producción depende de mecanismos hormonales y locales dentro de la mama, mientras que la salida de la leche depende principalmente del reflejo de eyección.

Durante los primeros días tras el parto, la producción está muy influida por los cambios hormonales que se producen tras la salida de la placenta. Posteriormente, a medida que la lactancia se instaura, cobra cada vez más importancia el control local de la mama: cuanto más eficaz y frecuente es la extracción de leche, mayor será el estímulo para mantener la producción; si la leche permanece acumulada, la producción tiende a disminuir.

La prolactina participa en la síntesis de leche, mientras que la oxitocina permite que la leche salga. Cuando el pezón y la areola reciben estímulo por la succión del bebé, la extracción manual o el sacaleches, se envían señales nerviosas al cerebro que favorecen la liberación de oxitocina. Esta hormona contrae las células mioepiteliales que rodean los alvéolos mamarios, desplazando la leche hacia los conductos y el pezón. Por eso una madre puede estar produciendo leche y, sin embargo, no conseguir extraerla si el reflejo de eyección está inhibido o no se desencadena bien.

Además, la producción se regula de forma local en cada pecho. La leche contiene el llamado factor inhibidor de la lactancia o FIL. Cuando la leche se acumula Cuando la leche permanece acumulada en la mama, también permanece más FIL dentro de los alvéolos y la síntesis de leche se ralentiza. Cuando la leche se extrae con frecuencia y eficacia, disminuye la concentración de FIL dentro del pecho y la producción se mantiene o aumenta. Este mecanismo ayuda a explicar por qué cada pecho puede producir cantidades diferentes y por qué la extracción frecuente es importante cuando se desea aumentar o mantener la producción.

Por este motivo, la extracción no debe entenderse solo como “sacar leche”, sino como una combinación de varios elementos: estimular adecuadamente el pecho, desencadenar el reflejo de eyección, retirar leche de forma suficiente para el objetivo que se persigue y utilizar una copa o embudo que permita una extracción cómoda y eficaz. En algunas situaciones interesa aumentar la producción; en otras, como ingurgitación o destete, solo se busca aliviar la tensión sin estimular en exceso.

1.3 FUNDAMENTOS DE LA EXTRACCIÓN

Existe una serie de principios que debemos conocer para poder optimizar la extracción. Olvidarnos de ellos o no explicárselos a las madres puede hacer que aparezca frustración al no conseguir extraer las cantidades deseadas.

• Debemos tener en cuenta que la extracción de leche es una destreza que se aprende al practicarla. No es una respuesta automática por lo que se necesita un entrenamiento para obtener buenos resultados, incluso cuando utilicemos un extractor mecánico.
• Como ya sabemos, para que la leche salga del pecho es necesario que se produzca un reflejo de eyección gracias a la oxitocina. La capacidad para despertar el reflejo de eyección es tanto física como psicológica. Es decir, no basta solo con que se produzca el estímulo sobre el pezón, sino que una situación emocional adecuada va a favorecer que todo ocurra. De hecho, unos niveles elevados de adrenalina pueden inhibir el efecto de la oxitocina, impidiendo que el reflejo de eyección se produzca. ¿Quién no ha oído contar que a alguien se le cortó la leche ante un disgusto o una preocupación extrema? En realidad, no se deja de producir leche de repente, sino que se bloquea el reflejo de eyección de manera que la leche no fluye.
• Cuando el bebé está sano, alerta, se agarra de forma eficaz y transfiere bien la leche, suele ser más eficiente que un sacaleches. Algunas mujeres responden peor al sacaleches que a la succión del bebé, por lo que pueden extraer poca cantidad y mantener una lactancia exclusiva sin dificultad. Por ello, una extracción puntual no es representativa de la cantidad de leche que produce una mujer.
• El personal sanitario que trabaje con madres lactantes debe estar capacitado en las diferentes técnicas de extracción para poder asesorar adecuadamente a las madres y resolver los problemas y las dudas que les puedan surgir.

Teniendo en cuenta estos principios, sabemos que la cantidad de leche que se pueda extraer va a depender de:

• La capacidad de estimular el reflejo de eyección. Un reflejo de eyección parcialmente bloqueado dificultará la salida de la leche, con lo que la cantidad que se consiga será menor. Una madre muy preocupada o nerviosa o que no se siente cómoda en el lugar en el que se está extrayendo la leche, tendrá dificultad para extraer una buena cantidad dado que sus reflejos de eyección no serán óptimos.
• La frecuencia y eficacia con la que se retira leche. La producción se regula en gran parte por la cantidad de leche retirada. La extracción frecuente y eficaz disminuye la acumulación de leche y de FIL, favoreciendo el mantenimiento o aumento de la producción. Por el contrario, si la leche permanece acumulada, la síntesis se ralentiza.
• La técnica y el ajuste del extractor. La talla del embudo o copa, la comodidad, el nivel de vacío, el tipo de extractor, el sellado y la postura influyen en el resultado. Una copa inadecuada puede provocar dolor, rozaduras, edema del pezón o de la areola y una extracción menos eficaz. Más potencia no siempre significa más leche: el objetivo es utilizar la máxima intensidad cómoda, sin dolor.
• El tiempo transcurrido desde que amamantó por última vez. El momento de la extracción debe adaptarse al objetivo. Si se busca obtener leche para almacenar, puede ser útil extraer entre tomas, tras una toma en la que el bebé haya mamado menos o en el momento del día en que la madre perciba más facilidad para extraer. Si el objetivo es aumentar producción, puede ser más importante la frecuencia global de estímulo que esperar un tiempo concreto. Si el objetivo es aliviar ingurgitación o tensión, bastará con extraer la cantidad necesaria para mejorar el confort y facilitar el agarre, justo antes de la toma.
• La destreza personal. Como decíamos, la extracción es una destreza aprendida, por lo que a medida que se practica, se consiguen mayores cantidades en menor tiempo. Es muy común que las primeras veces que una mujer se extrae leche apenas consiga unos mililitros. Debe conocer que esto puede ocurrir y debemos animarla a seguir practicando. Poco a poco verá cómo consigue más cantidad.
• La comodidad del entorno Puede ayudar crear un pequeño ritual previo: lavarse las manos, colocarse cómoda, respirar, mirar una foto o vídeo del bebé, o aplicar calor suave y breve si resulta agradable, suave masaje o estimulación. En presencia de inflamación, ingurgitación importante o dolor, debe evitarse el calor mantenido y el masaje profundo.
• La hora del día. Muchas mujeres refieren que obtienen más cantidad de leche o que la extracción resulta más sencilla durante la madrugada o por la mañana, posiblemente por la influencia de los ritmos hormonales, el descanso nocturno y/o un mayor intervalo desde la última toma o extracción. Sin embargo, existe una gran variabilidad individual. Lo más útil es que cada madre observe en qué momentos responde mejor a la extracción y adapte, si es posible, su plan a sus necesidades y objetivos.
• El grado de instauración de la lactancia. Se consigue más cantidad si la lactancia está instaurada que en los primeros dos-tres días. Pasados estos primeros días, las primeras semanas suele resultar más sencillo extraer. Las mujeres que se han estado extrayendo leche en los primeros meses y dejan de hacerlo, cuando lo intentan de nuevo a partir del sexto mes, refieren dificultad para conseguir leche. Da la sensación de que el pecho tuviera que aprender de nuevo a responder al estímulo del sacaleches. Debemos animarlas a continuar intentándolo ya que poco a poco conseguirán más.
• El estrés. El estrés, el dolor, el miedo, la falta de intimidad o la preocupación pueden dificultar el reflejo de eyección, de modo que la leche no fluye con facilidad aunque esté presente en la mama. Esto puede hacer que la madre extraiga menos cantidad y piense erróneamente que “no tiene leche”. Si la situación estresante se prolonga y además disminuye la frecuencia o eficacia de las tomas o extracciones, la producción sí puede reducirse progresivamente. En situaciones de separación o ingreso, lo ideal es establecer un plan de extracción lo más parecido posible a la demanda fisiológica del bebé, adaptado al momento posparto, al estado de la madre y al objetivo. En momentos de crisis o gran sobrecarga, puede plantearse temporalmente un plan mínimo para mantener el estímulo, explicando que, si la separación se prolonga o la lactancia aún no está instaurada, será necesario aumentar la frecuencia de extracción para proteger la producción. Estos casos requieren un acompañamiento mantenido.

1.4 FORMAS DE EXTRAER LA LECHE DEL PECHO

Sea cual sea el método que vamos a utilizar para extraer la leche debemos realizar unos pasos previos:

• HIGIENE:
• Lavado de manos con agua y jabón (o gel hidroalcohólico si no hubiera agua y jabón disponibles)
• La ducha diaria será suficiente para asegurar la limpieza del pecho. Por tanto, no es necesario lavarlo antes de cada extracción.
• Debe utilizarse un recipiente limpio para recoger la leche y, si se emplea sacaleches, las piezas que entran en contacto con la leche deben estar limpias y secas.
• ESTIMULAR EL REFLEJO DE EYECCIÓN:

Ya conocemos la importancia del estímulo del reflejo de eyección para realizar una extracción exitosa. Para ello podemos realizar un masaje en tres pasos:

• Masajear: Con las yemas de los dedos realizaremos un movimiento circular presionando el pecho contra la pared del tórax. Este movimiento se debe realizar manteniendo los dedos en el mismo lugar en la piel, sin deslizarlos. Dividiremos el pecho en cuadrantes para asegurarnos que se masajea todo el pecho.

Imagen 1. Masaje del pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

• Frotar: Frotar el pecho mediante una caricia en dirección hacia la areola desde la periferia. Se pueden utilizar las yemas de los dedos o un cepillo suave como los que tradicionalmente se regalan a los bebés.

Imagen 2. Frotar el pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

• Sacudir: Inclinándose hacia delante se sacuden suavemente los pechos.

Imagen 3. Sacudir el pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

Para enseñar a las mujeres cómo realizar el estímulo del reflejo de eyección debemos ayudarnos preferentemente de un modelo de pecho con el que mostraremos los distintos pasos a seguir. Si en algún caso fuera necesario guiar la técnica sobre el pecho de la madre, debe hacerse siempre con explicación previa, consentimiento explícito y respetando su intimidad. Puede colocarse la mano de la profesional sobre la mano de la madre para guiar el movimiento.

1.4.1 Extracción manual de leche materna

La extracción de leche utilizando las manos es la forma más antigua y natural de extraer leche. Es práctica, limpia y ecológica. La mano siempre va a estar disponible, por lo que es posible extraer leche en cualquier sitio y en cualquier situación. Por ello, todas las mujeres que amamanten deberían conocer esta técnica que les puede resultar útil en muchas ocasiones.

Las recomendaciones actuales, contenidas en las guías de buenas prácticas recogen como recomendación “Enseñar cómo se realiza la extracción manual a todas las personas lactantes antes del alta de la maternidad” (Guía de Buenas Prácticas Clínicas. RNAO 2018. Recomendación 2.5).

TÉCNICA DE MARMET

Se debe colocar el pulgar y los dedos índice y medio formando una letra “C” a unos 3 o 4 cm. por detrás del pezón, haciendo un “tres en raya”. A continuación, comprimir hacia las costillas con la mano entera, sin mover los dedos y después intentar juntar los dedos por detrás de la areola de forma suave. Procederemos a relajar la presión y posteriormente repetiremos el último paso de forma rítmica sin separar los dedos del pecho y sin resbalarlos sobre la piel.

imagen 4: extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

Importante: NO DEBE DOLER

Se debe ir rotando la posición de los dedos para vaciar otras partes del pecho. Para ello se pueden utilizar ambas manos en cada pecho.

Puede resultar útil seguir los siguientes pasos:

• Estimular el reflejo de eyección masajeando, frotando y sacudiendo ambos pechos. Se puede hacer esto de manera simultánea.
• Extraer la leche de cada pecho hasta que el caudal disminuya.
• Repetir el proceso de estimular el reflejo de eyección y extraer la leche de cada pecho una o dos veces más. El volumen de leche normalmente es menor la segunda o tercera vez, conforme se extrae la leche.
• La duración dependerá del objetivo, del momento posparto y de la respuesta de cada mujer. Como orientación, una extracción completa puede durar entre 15 y 30 minutos, alternando estimulación y extracción. En los primeros días, especialmente cuando se extrae calostro, pueden ser suficientes sesiones más breves y frecuentes. Más que seguir un tiempo rígido, conviene observar el flujo, la comodidad y el objetivo de la extracción.
• Puede continuarse unos minutos tras disminuir el flujo si el objetivo es estimular o mantener producción, siempre que no haya dolor ni irritación. Si el objetivo es aliviar tensión, no es necesario insistir en vaciar completamente el pecho.

Estos pasos no son inmutables. Cada madre, con la práctica, irá viendo qué tiempos le resultan más efectivos

Hay varios movimientos que se deben evitar:

• Apretar y exprimir el pecho, ya que puede dar lugar a hematomas
• Resbalar las manos sobre el pecho porque puede causar irritación de la piel
• Tirar hacia fuera del pezón y del pecho que puede dañar los tejidos.

Imagen 5: movimientos a evitar en la extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

En internet podemos encontrar múltiples vídeos explicativos sobre la extracción manual de leche (Merece la pena verlos): https://www.youtube.com/watch?v=YhS4O3sc9hk" target="_blank">https://www.youtube.com/watch?v=YhS4O3sc9hk">https://www.youtube.com/watch?v=YhS4O3sc9hk, https://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/hand-expressing-milk.html" target="_blank">https://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/hand-expressing-milk.html">https://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/hand-expressing-milk.html

Algunos estudios han observado que la extracción manual, o la combinación de masaje/compresión suave con extracción, puede favorecer la obtención de leche con mayor contenido graso en determinadas circunstancias. Sin embargo, esto no debe interpretarse como una regla fija: la composición de la leche varía según el momento de la toma o extracción, el grado de vaciamiento del pecho, la técnica y la situación clínica.

1.4.2 Extracción mecánica de leche materna

La mayoría de las mujeres se van a decantar por este tipo de extracción ya que en principio parece resultar más cómodo o eficaz, no obstante, es importante ofrecer una información completa según sea la necesidad que impulsa a la extracción y las condiciones personales de cada mujer.

En el siglo XIX ya se utilizaban extractores mecánicos para la leche. Aunque la tecnología de los sacaleches ha avanzado mucho, el extractor no reproduce por completo la complejidad de una toma al pecho. El bebé combina succión, movimientos de lengua y mandíbula, compresión del tejido mamario, pausas, cambios de ritmo e interacción sensorial con la madre. El sacaleches, en cambio, actúa principalmente mediante presión negativa y ciclos de succión, por lo que la respuesta puede variar mucho de una mujer a otra.

Cuando la madre necesita extraerse leche con frecuencia, el bebé no puede mamar directamente, existe separación madre-bebé, ingreso hospitalario o se desea mantener una lactancia diferida, suele ser recomendable utilizar un sacaleches eléctrico doble eficaz. La extracción simultánea de ambos pechos puede ahorrar tiempo y mejorar la respuesta de eyección y el volumen obtenido en muchas mujeres.

Pero también habrá que tener en cuenta la comodidad y facilidad de uso, la facilidad para limpiarlo, la portabilidad por si se necesita utilizar fuera de casa, el nivel de ruido, la fuente de energía, la disponibilidad de embudos de diferentes tamaños y el costo.

En el mercado podemos encontrar sacaleches manuales, eléctricos simples, eléctricos dobles, modelos de uso hospitalario o multiusuario y dispositivos portátiles o “manos libres”. Ningún modelo es ideal para todas las mujeres ni para todas las situaciones. Un sacaleches ocasional puede ser suficiente para extracciones esporádicas, mientras que una lactancia diferida, una separación prolongada o la necesidad de aumentar producción suelen requerir un equipo más eficaz y cómodo para uso frecuente.

1.4.2.1 Sacaleches manuales

• Ventajas: Los sacaleches manuales no dependen de pilas ni de red eléctrica para su funcionamiento, de forma que siempre están disponibles. Suelen ser de pequeño tamaño, por lo que resulta sencillo llevarlos fuera de casa. Son silenciosos y suelen ser más económicos que los eléctricos.
• Inconvenientes: La presión y la velocidad de succión se modifica con los movimientos de la mano lo que no permite calcular ni mantener unas presiones ni un ritmo concretos. El uso frecuente y continuado puede dar lugar a tendinitis en la mano que se utiliza y, cuando se tiene que utilizar con frecuencia, las mujeres refieren cansancio.

Entre los sacaleches manuales todavía podemos encontrar los de tipo “perilla” o bocina. Estos están totalmente desaconsejados. Además de lastimar el pecho ya que no se puede regular la presión, son difíciles de limpiar con lo que no se puede garantizar la asepsia y no se puede utilizar la leche que se extraiga. Podemos decir que son los que menos han evolucionado desde el siglo XIX.

Imagen 6. Sacaleches manual tipo bocina

1.4.2.2 Sacaleches eléctricos

• Ventajas: Permiten programar la velocidad y presión de succión de forma que resulte cómodo y eficiente para la madre. Muchos incorporan un modo de estimulación (succión frecuente con menor presión) similar a la succión del bebé al comienzo de la toma, para despertar el reflejo de eyección. Permiten no estar pendiente del sacaleches mientras se realiza la extracción ya que sólo hay que mantenerlo colocado. Incluso ya los hay con sistema “manos libres” que permite que se sujete solo mientras realiza la extracción. Además, los sacaleches dobles facilitan la extracción en la mitad de tiempo.
• Inconvenientes: Dependen de una fuente de energía y si esta falla, falla el sacaleches. Dependiendo del modelo pueden resultar ruidosos. Algunos bebés más mayores pueden despistarse si su madre intenta utilizar el sacaleches en el otro pecho a la vez que lo amamanta. Y su costo es mayor que el de un sacaleches manual, y aún más si se trata de uno doble.

Tipos de sacaleches eléctricos:

• Eléctrico simple: extrae de un pecho cada vez.
• Eléctrico doble clásico: extrae de ambos pechos simultáneamente.
• Hospitalario o multiusuario: diseñado para uso intensivo y compartido mediante kits personales
• Portátil eléctrico: funciona con batería y facilita la extracción fuera de casa. Puede ser simple o doble. La portabilidad no siempre implica mayor eficacia.
• Manos libres o wearable: se coloca dentro del sujetador y permite mayor movilidad.
• Copas manos libres conectadas a motor externo: opción intermedia entre el extractor clásico y el wearable, con más movilidad que los embudos tradicionales.

De forma práctica, en un sacaleches eléctrico conviene valorar:

• Rango de succión o vacío: que permita una extracción eficaz sin dolor.
• Estabilidad del vacío: que mantenga la succión durante toda la sesión, también en extracción doble.
• Regulación de ciclos e intensidad: idealmente con fase de estimulación y fase de extracción.
• Uso previsto: ocasional, frecuente o intensivo.
• Diseño del sistema: abierto/cerrado, doméstico o multiusuario, facilidad de limpieza y repuestos.
• Compatibilidad de copas/embudos: un motor potente no compensa una copa mal ajustada.

No todos los sacaleches eléctricos tienen la misma capacidad de succión ni mantienen el vacío con la misma estabilidad. En un uso ocasional puede ser suficiente un extractor sencillo, pero cuando se necesita una extracción intensiva —lactancia diferida, prematuridad, ingreso neonatal, separación prolongada, relactación o aumento de producción— conviene utilizar un equipo eficaz, preferiblemente doble, con un motor capaz de mantener una succión estable durante toda la sesión y permitir ajustes cómodos de intensidad y ritmo.

La eficacia de un sacaleches no depende solo de que alcance una presión elevada. Más succión no siempre significa más leche y puede provocar dolor, edema del pezón o de la areola, peor reflejo de eyección y rechazo al extractor. Lo importante es que el aparato permita trabajar en una intensidad cómoda y eficaz, manteniendo un patrón de extracción estable. Por ello, en extracciones frecuentes o cuando el bebé no puede mamar directamente, suelen ser preferibles los sacaleches eléctricos dobles eficaces o de uso hospitalario/multiusuario frente a modelos pequeños, de baja potencia o diseñados principalmente para uso ocasional.

El aspecto económico también debe tenerse en cuenta. Aunque en algunas situaciones lo ideal sea utilizar un sacaleches doble eficaz o de uso hospitalario, no todas las mujeres pueden acceder a este tipo de equipos. Cuando el sacaleches disponible no es el ideal, debemos ayudar a optimizarlo: revisar la talla de la copa, ajustar la presión, mejorar la técnica, combinarlo con extracción manual, usar compresión suave si resulta cómoda y organizar un plan realista de extracciones. En situaciones de mayor necesidad, puede valorarse el alquiler, préstamo seguro o acceso a un equipo hospitalario/multiusuario.

Para realizar la extracción con sacaleches puede seguirse una secuencia flexible de preparación, estimulación suave del reflejo de eyección, extracción hasta que disminuya el flujo y, si resulta útil, nueva estimulación o compresión suave antes de continuar unos minutos más, siempre sin dolor y adaptando el tiempo al objetivo de la extracción.

Compartir sacaleches. Es común entre amigas prestarse el sacaleches cuando ya no lo usan. No es recomendable utilizar el sacaleches de otra madre si no está preparado específicamente para ello como son los sacaleches que se utilizan en los hospitales. Los aparatos de uso doméstico pueden permitir que la leche pase a las tubuladuras y de ahí al motor. Esta leche retenida puede contaminar la nueva que se extraiga. Algunos sacaleches vienen provistos de un filtro que evita esta contaminación. Si el sacaleches que va a usar la madre no es nuevo, debería asegurarse de que el motor está limpio y cambiar todo el fungible del equipo.

1.5 ELECCIÓN DEL EMBUDO, DISEÑO DEL SISTEMA DE EXTRACCIÓN Y COMODIDAD DURANTE EL USO DEL SACALECHES

La eficacia de la extracción no depende únicamente del tipo de extractor utilizado, sino de la interacción entre diversos factores: la fisiología de la eyección láctea, el nivel de vacío aplicado, el diseño del embudo, la talla del túnel, la anatomía del pezón y la areola, la comodidad materna y la técnica de uso.

Durante años, la elección del embudo se ha basado con frecuencia en tallas estándar, generalmente las incluidas por defecto en los extractores comerciales. No obstante, la evidencia reciente sugiere que esta aproximación puede ser insuficiente, ya que la talla y el diseño del embudo pueden influir tanto en la comodidad como en la eficacia de la extracción. La talla adecuada no debería entenderse simplemente como aquella que permite que el pezón entre en el túnel, sino como aquella que facilita una extracción cómoda, sin dolor ni daño tisular, con buen movimiento del pezón, mínima entrada de areola, adecuada respuesta de eyección y volumen extraído acorde al contexto clínico.

Uno de los estudios más relevantes en este ámbito es el de Anders, Mesite Frem y McCoy, publicado en Journal of Human Lactation, que comparó el método tradicional de selección de talla con el método Flange FITS™ Guide. Este estudio piloto utilizó un diseño cruzado intra-sujeto para comparar, en las mismas participantes, el uso de tallas estándar frente a tallas más pequeñas individualizadas. A diferencia de los métodos tradicionales, el enfoque Flange FITS™ parte de la medición de la punta del pezón, no de la base ni de la areola, y posteriormente confirma la talla mediante la observación de una extracción real, teniendo en cuenta dos criterios principales: la comodidad materna y el flujo de leche observado durante la sesión. En este estudio, las tallas seleccionadas mediante el método individualizado fueron con frecuencia inferiores a las tallas estándar habitualmente utilizadas, especialmente 15 y 17 mm, frente a las tallas 21 y 24 mm empleadas con mayor frecuencia en el método tradicional. Además, las tallas individualizadas se asociaron con mayor comodidad y con un mayor volumen medio extraído por sesión.

Estos hallazgos son clínicamente relevantes porque cuestionan la idea de que las tallas incluidas por defecto en los extractores sean adecuadas para la mayoría de las mujeres. También ponen en duda la recomendación clásica de elegir una talla con amplio margen alrededor del pezón. Según esta línea de trabajo, el pezón no necesita “flotar” dentro del túnel; puede existir un contacto suave siempre que no haya fricción dolorosa, compresión, edema ni alteración del flujo. Por tanto, la elección de talla debe entenderse como un proceso dinámico: la medición orienta, pero la prueba durante la extracción confirma. En este sentido, una frase útil para sintetizar este cambio de paradigma sería: medir no es tallar; medir orienta, probar confirma y comparar decide.

Fuente: For research supporting this Guide: Anders, L. A., Mesite Frem, J., & McCoy, T. P. (2025). Flange size matters: A comparative pilot study of the Flange FITS™ Guide versus traditional sizing methods. Journal of Human Lactation, 41(1), 54–64. https://doi.org/10.1177/08903344241296036 ©Copyright Babies in Common 2023 Jeanette Mesite Frem, IBCLC. Reproduction permitted with attribution. August 2025.

Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con prudencia. El estudio de Anders et al. es un estudio piloto, con una muestra limitada y en un grupo concreto de madres que alimentaban a sus bebés con leche humana propia y utilizaban extractor doble eléctrico. Por ello, no permite concluir que todas las mujeres deban utilizar tallas pequeñas ni que las tallas por debajo de 21 mm sean universalmente superiores. Su principal aportación no es establecer una talla ideal única, sino reforzar la necesidad de individualizar el tallaje y comprobarlo durante una extracción real, atendiendo tanto a la comodidad como a la eficacia.

Esta cautela es especialmente importante al contrastar estos hallazgos con el trabajo de Gridneva et al., publicado en 2025, que evaluó la eficacia de diferentes tamaños de embudo en sesiones de extracción. En este estudio, los resultados fueron más conservadores: aunque se reconoce que el ajuste correcto del embudo es importante, no se observaron diferencias significativas en variables como volumen extraído, porcentaje de leche disponible retirada o tasa de extracción entre los distintos grupos analizados. Además, una parte importante de las mujeres fue ajustada con tallas de 21 o 24 mm, y el uso de copas más grandes no se asoció necesariamente con peor rendimiento en todos los casos.

Por tanto, la evidencia disponible no permite afirmar de forma categórica que “las tallas pequeñas son siempre mejores”. Más bien apunta a una conclusión más matizada: algunas mujeres pueden beneficiarse de tallas más pequeñas que las tradicionalmente recomendadas, especialmente cuando estas se seleccionan a partir de la medición de la punta del pezón y se prueban durante la extracción; sin embargo, el efecto del tallaje no es uniforme y puede depender del diseño del embudo, del tipo de extractor, de la anatomía individual, del momento de la lactancia y de la respuesta de eyección. En consecuencia, la recomendación clínica más prudente es evitar tanto las tallas estándar aplicadas de forma automática como la prescripción rígida de tallas pequeñas para todas las mujeres.

Además del diámetro del túnel, el diseño del embudo también puede modificar la dinámica de extracción. Sakalidis et al. evaluaron el impacto del diseño de la copa comparando embudos con distinto ángulo de apertura. En su ensayo cruzado aleatorizado, el embudo con un ángulo de 105° mostró mejores resultados que el de 90° en relación con el drenaje mamario, el volumen extraído, la comodidad y el ajuste percibido por las madres. Este estudio es importante porque demuestra que la eficacia del embudo no depende únicamente de la talla en milímetros, sino también de la forma de la copa, el ángulo de apertura, la adaptación al pecho, el sellado y la distribución de la presión sobre el tejido mamario.

Esta idea tiene implicaciones prácticas relevantes. Dos embudos con el mismo diámetro de túnel pueden comportarse de manera diferente si varían en su forma, rigidez, material, longitud del túnel o adaptación a la mama. Por ello, cuando una mujer presenta dolor, bajo volumen, edema del pezón, entrada excesiva de areola o sensación de extracción ineficaz, no basta con modificar la talla; también puede ser necesario valorar otro diseño de copa, otro tipo de embudo, insertos, adaptadores o un sistema de extracción diferente.

En relación con los sistemas manos libres o in-bra, Gridneva et al. evaluaron en 2023 la eficacia y comodidad de un sistema de recogida de leche integrado en el sujetador, comparándolo con un sistema tradicional. En este estudio, no se encontraron diferencias significativas en el volumen extraído ni en la tasa de extracción, y el sistema in-bra mostró resultados similares en comodidad, con un tiempo hasta la eyección incluso menor en algunas sesiones. Estos hallazgos sugieren que los sistemas manos libres pueden ser una opción útil y eficaz para algunas mujeres, especialmente cuando facilitan la integración de la extracción en la vida diaria.

No obstante, su indicación debe individualizarse. Los sistemas manos libres o wearables pueden mejorar la autonomía, la movilidad y la adherencia a la extracción, pero no siempre serán la mejor opción en situaciones de alta exigencia clínica, como prematuridad, lactancia diferida exclusiva, relactación, hipogalactia real o necesidad de establecer producción desde los primeros días. En estos casos puede ser necesario priorizar extractores dobles eficaces, valorar estrechamente el volumen obtenido y revisar periódicamente la técnica, la talla, el confort y la respuesta de eyección.

Otro aspecto fundamental es el nivel de vacío. Kent et al. estudiaron la importancia del vacío durante la extracción y observaron que el uso del máximo vacío cómodo se asociaba con mayor flujo de leche y mayor volumen extraído. La clave de este hallazgo es el término “cómodo”: no se recomienda utilizar la máxima potencia del extractor ni la máxima intensidad que la madre pueda tolerar con dolor, sino el nivel más alto que resulte confortable y eficaz.

Este matiz es esencial en la práctica clínica. Un vacío insuficiente puede reducir la eficacia de la extracción, pero un vacío excesivo puede provocar dolor, edema, compresión del pezón, inhibición del reflejo de eyección y rechazo al uso del sacaleches. Por tanto, la indicación adecuada no debería ser “subir la potencia al máximo”, sino ajustar el extractor hasta encontrar la máxima intensidad cómoda, manteniendo una tracción eficaz pero no dolorosa. La extracción no debe vivirse como una prueba de resistencia ni el dolor debe interpretarse como parte normal del proceso.

Los problemas asociados al uso del sacaleches no son infrecuentes. Qi et al. analizaron una muestra amplia de madres y observaron que una proporción importante refería problemas relacionados con el extractor, siendo uno de los más frecuentes la percepción de que el sacaleches no extraía suficiente leche. También se describieron lesiones, especialmente dolor en los pezones. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de no considerar el sacaleches como un dispositivo de uso intuitivo o exento de riesgos. La educación personalizada, la revisión de la técnica y la evaluación del ajuste pueden ser determinantes para prevenir molestias, lesiones y abandonos innecesarios.

Cuando una madre obtiene poco volumen o presenta dolor durante la extracción, no debe asumirse automáticamente que existe baja producción de leche. Es necesario valorar otros factores: la talla y el diseño del embudo, el nivel de vacío, el tipo de extractor, el tiempo de uso, la frecuencia de extracción, la respuesta de eyección, el estado emocional, la presencia de dolor, el momento del día, la técnica de colocación y el objetivo clínico de la extracción. Un bajo volumen con el sacaleches puede reflejar una dificultad de eyección o un mal ajuste del sistema, no necesariamente una hipogalactia.

Finalmente, la variabilidad anatómica de la mama, el pezón y la areola también debe tenerse en cuenta. Ventura et al. estudiaron las variaciones anatómicas mamarias y su relación con dificultades tempranas de lactancia, mostrando una notable variabilidad en las dimensiones del pezón y la areola. Aunque este estudio no se centra específicamente en la extracción con sacaleches, sus hallazgos ayudan a entender por qué no es adecuado aplicar recomendaciones universales de talla. La anatomía individual puede influir en el agarre, el dolor, la percepción de transferencia y probablemente también en la adaptación al embudo durante la extracción.

En conjunto, la evidencia disponible permite concluir que la selección del embudo debe ser individualizada, dinámica y basada en la observación clínica. La medición del pezón puede ser un punto de partida, especialmente si se mide la punta del pezón y no la base ni la areola, pero no debe sustituir la valoración durante una extracción real. La talla final debe decidirse considerando la comodidad, el movimiento del pezón, la entrada de areola, la presencia o ausencia de dolor, el aspecto del pezón tras la extracción, el flujo de leche, el volumen obtenido y la sostenibilidad para la madre.

Por tanto, el acompañamiento profesional en extracción no debería limitarse a indicar el uso de un sacaleches, sino incluir la elección del extractor, la valoración de la talla y diseño del embudo, el ajuste del vacío, la observación de una extracción, la revisión de problemas frecuentes y la reevaluación periódica. La talla adecuada del embudo no es necesariamente la más grande ni siempre la más pequeña; es aquella que permite una extracción cómoda, eficaz, sin daño y adaptada a la anatomía y necesidades clínicas de cada mujer.

Proceso clínico de tallaje del embudo

A partir de la evidencia disponible, la elección del embudo debería realizarse como una como un proceso clínico de observación. La medición inicial es útil, pero no constituye por sí sola la decisión final. El objetivo del tallaje es seleccionar una talla provisional, comprobar su comportamiento durante una extracción real y compararla con otras opciones cuando existan dudas.

El primer paso consiste en medir la punta del pezón, evitando incluir la base del pezón o el tejido areolar. Medir la base puede sobreestimar el diámetro de referencia y conducir a la elección de copas demasiado grandes. Del mismo modo, incluir areola en la medición distorsiona el resultado, ya que la areola no forma parte del cálculo de talla del túnel. La medición debe realizarse sin traccionar del pezón y, si es necesario, tras una estimulación suave que permita observar su proyección natural. El valor obtenido debe considerarse un punto de partida, no una prescripción cerrada.

A partir de esa medida inicial, puede seleccionarse un pequeño rango de prueba, generalmente dos o tres tallas próximas al valor medido. Este paso evita dos errores frecuentes: asumir que la copa incluida en la caja es la adecuada o aplicar de forma rígida fórmulas del tipo “medida más dos o cuatro milímetros”. La tabla o medidor pueden orientar, pero no sustituyen la observación clínica. La talla debe confirmarse mediante una extracción real, valorando confort, deslizamiento del pezón, presencia de chorros o flujo activo y rapidez de respuesta.

Durante la prueba, la observación debe centrarse en lo que ocurre mientras la extracción está sucediendo, no únicamente en el volumen final. Una talla adecuada debería permitir que el pezón se desplace dentro del túnel sin fricción dolorosa, sin compresión marcada y sin entrada excesiva de areola. Además, debería favorecer una respuesta de eyección visible, con flujo progresivo y sensación de comodidad mantenida. Si la madre refiere dolor, presión intensa, quemazón o necesidad de “aguantar”, la talla o la técnica deben revisarse. La referencia clínica no es la tolerancia al dolor, sino una comodidad útil que permita sostener la extracción.

Cuando el embudo es demasiado grande, puede observarse entrada de tejido areolar en el túnel, goteo en lugar de chorros, retraso en la aparición de las primeras gotas, baja progresión de la extracción, inflamación del pezón o de la areola al finalizar, o necesidad de aumentar el vacío para intentar compensar la baja eficacia. En estos casos, la copa puede parecer que “funciona” porque hay movimiento y sale algo de leche, pero la extracción puede ser poco eficiente. Por el contrario, una talla demasiado pequeña puede producir sensación de bloqueo, fricción, falta de deslizamiento, ausencia de chorros, bajo volumen o una extracción que no mejora aunque se modifique la potencia. La ausencia de dolor no confirma por sí sola un buen ajuste: una copa puede no doler de forma evidente y, aun así, ser ineficaz.

La comparación entre tallas es una parte esencial del proceso. No siempre es posible decidir con una sola prueba ni con una única sensación subjetiva. Cuando existan dudas entre dos tallas, conviene probar ambas y comparar de forma directa la comodidad, el deslizamiento, la aparición de chorros, la rapidez de respuesta y el aspecto del pezón al terminar. La talla inicial debe considerarse provisional y puede requerir reevaluación si aparecen dolor, edema, cambios en el volumen extraído, modificación del extractor, uso de nuevos accesorios o cambios anatómicos durante la lactancia.

El tallaje tampoco debe separarse de la técnica de extracción. Una talla razonable puede rendir mal si el pezón no está centrado, si el sellado es irregular, si se empuja o se tuerce el embudo, si la postura materna es forzada o si el vacío se ajusta de forma inadecuada. Antes de concluir que un extractor “no funciona” o que una talla es incorrecta, es necesario revisar la colocación, el sellado, la postura, el modo de estimulación, el modo de extracción, el ritmo y el nivel de vacío. El mejor vacío no es el máximo que permite el aparato, sino el más alto que sigue resultando cómodo y no produce dolor, blanqueamiento ni deformación marcada del pezón.

En algunos casos puede ser útil preparar la extracción mediante medidas sencillas que favorezcan la comodidad y la respuesta de eyección, como estimulación previa, calor local breve, masaje suave o lubricación del túnel cuando existe fricción o sensibilidad. Estas medidas deben utilizarse cuando aportan beneficio, no como un ritual obligatorio. Del mismo modo, las compresiones mamarias suaves o la extracción manual pueden complementar la sesión, especialmente cuando el flujo disminuye, pero no deben utilizarse como sustituto de una revisión adecuada de la talla, la técnica o el sistema.

Materiales y adaptaciones útiles para el tallaje

Para realizar un tallaje clínico básico es conveniente disponer de instrumentos de medición y de varias opciones de copa o reducción. Pueden utilizarse reglas milimetradas, medidores específicos de pezón o plantillas de tallaje. Además, resulta útil contar con embudos de distintas tallas, insertos o reductores, piezas compatibles con diferentes sistemas, válvulas y membranas en buen estado, recipientes adecuados y, cuando proceda, lubricante compatible con lactancia. El sistema de extracción no depende solo del motor: embudo, túnel, válvulas, membranas, tubos, conectores y botellas pueden modificar el rendimiento global.

Cuando el sacaleches incluye únicamente una copa estándar, los insertos o reductores pueden permitir adaptar el diámetro útil del túnel sin cambiar todo el sistema. Sin embargo, deben utilizarse con criterio. Un inserto no equivale exactamente a una copa rígida del mismo número, porque el grosor del material reduce el diámetro interno real y modifica la dinámica de presión. Además, la silicona, el TPE u otros materiales blandos pueden cambiar la sensación de succión, la compresión sobre la areola, el sellado y la respuesta del pezón. Por ello, no debe asumirse que una talla marcada en un reductor se comportará igual que una copa completa de ese mismo diámetro. Es necesario probar la adaptación durante la extracción y valorar comodidad, deslizamiento, flujo y aspecto del tejido.

La forma del túnel, la conicidad, la longitud, el diseño del labio, la dureza del material, la facilidad de limpieza y la visibilidad del pezón durante la extracción pueden modificar la experiencia y la eficacia. Por ello, en mujeres con pezones sensibles, elásticos, planos, invertidos, muy pequeños, con cicatrices o con cambios tras cirugía mamaria, puede ser necesario probar más de una combinación de talla, material y diseño.

Las adaptaciones deben diferenciarse entre compatibilidad física y compatibilidad clínica. Que una pieza encaje en un extractor no significa necesariamente que mejore la extracción ni que sea adecuada para esa madre. Puede tener sentido cambiar una copa, utilizar una pieza compatible o adaptar un sistema si mejora la comodidad, la viabilidad o la eficacia, pero no conviene complicar el sistema sin un objetivo claro. La pregunta clínica no debería ser “qué accesorio existe”, sino “qué necesita este caso y qué margen real de mejora ofrece esta adaptación”.

En el caso de sistemas portátiles, manos libres o wearables, los insertos y reductores adquieren especial importancia, porque muchas veces estos dispositivos parten de copas estándar o de tamaños limitados. Pueden ser útiles para facilitar la extracción en el trabajo, en desplazamientos o como complemento a un sistema principal, especialmente cuando la producción ya está establecida. Sin embargo, si el objetivo es maximizar rendimiento, establecer producción, sostener una lactancia diferida exclusiva, acompañar prematuridad, relactación o una producción vulnerable, conviene valorar si el sistema manos libres es suficiente o si debe utilizarse como apoyo complementario a un extractor de motor externo con mayor capacidad de ajuste.

En resumen, el proceso de tallaje puede formularse como una secuencia clínica:

1. Medir la punta del pezón, evitando incluir la base del pezón o la areola.
2. Seleccionar varias tallas próximas a la medida obtenida, habitualmente dos o tres opciones iniciales.
3. Probar las tallas durante una extracción real, ya que la medición solo orienta y no confirma por sí sola la talla adecuada.
4. Observar la comodidad y la respuesta durante la extracción, valorando si hay dolor, presión, fricción, edema o sensación de bloqueo.
5. Comprobar el deslizamiento del pezón dentro del túnel, evitando tanto la compresión como la entrada excesiva de areola.
6. Valorar el flujo de leche, la presencia de chorros, la rapidez de respuesta y la progresión de la extracción.
7. Comparar las opciones probadas, especialmente cuando dos tallas parecen posibles.
8. Elegir una talla provisional, basada en la combinación de medida, confort, deslizamiento, flujo, ausencia de daño y eficacia sostenida.
9. Reevaluar la talla según la evolución, especialmente si aparecen dolor, edema, bajo volumen, cambios anatómicos, cambio de extractor o uso de nuevos accesorios.
10. Considerar adaptaciones cuando la copa estándar no se ajusta bien, como insertos, reductores o piezas compatibles.
11. Probar siempre las adaptaciones de forma individualizada, sin asumir que un inserto o reductor equivale exactamente a una copa completa del mismo número.

1.6 DIFICULTADES EN LA EXTRACCIÓN DE LECHE

En determinadas ocasiones puede que, al realizar una extracción, la leche no fluya como se espera. Esto puede deberse a factores con el sistema de extracción, como una técnica inadecuada, una talla de embudo no ajustada, mal sellado, presión excesiva o insuficiente, dolor, postura incómoda o un extractor poco eficaz para el objetivo planteado.

En otras ocasiones el origen puede estar en la dificultad para estimular el reflejo de eyección. Como ya comentamos, el masaje preextracción, la visualización de fotos u objetos del bebé (o el bebé mismo si es posible), tomar una bebida caliente puede ayudar a desencadenar este reflejo. Pero en determinadas ocasiones estas medidas no serán suficientes. Este problema lo podemos encontrar en casos de ingurgitación extrema coincidiendo con la Lactogénesis II o en momentos de estrés o cansancio de la madre. En caso de ingurgitación, las medidas que debemos tomar estarán encaminadas a reducir la inflamación con medidas físicas o con antiinflamatorios.

En caso de ingurgitación dolorosa, puede valorarse el uso de antiinflamatorios compatibles con la lactancia, como el ibuprofeno, siguiendo la pauta habitual indicada por el profesional sanitario y siempre que no existan contraindicaciones maternas. El objetivo es reducir dolor, edema e inflamación para facilitar el agarre o la extracción, junto con medidas locales como frío muy suave, presión inversa suavizante, drenaje linfático manual suave y extracción fisiológica, evitando el vaciado agresivo y la sobreestimulación.

Cuando la ingurgitación afecta a la areola, el pezón tiene claras dificultades para protruirse de forma que es difícil intentar hacer una extracción incluso manual. En estos casos debemos reducir la inflamación de la areola mediante drenaje linfático manual y con la Presión Inversa Suavizante (PIS).

En resumen, podemos encontrar 4 grupos de causas para que la leche no fluya como lo esperado:

• Problema del extractor: talla, presión, sellado, motor, postura.
• Problema de eyección: estrés, dolor, miedo, falta de intimidad.
• Problema mecánico por edema: ingurgitación, areola tensa, pezón que no protruye.
• Problema de expectativa: esperar grandes cantidades en calostro, tras una toma reciente o al inicio del aprendizaje.

1.6.1 Presión inversa suavizante

La PIS consiste en ejercer una presión estable con la punta de los dedos en la areola comprimiendo hacia el tórax. Los dedos pueden ir cambiando de posición para poder realizar su cometido en las diferentes zonas de la areola. Esta presión debe durar de 1 a 3 minutos y se recomienda realizarla justo antes de la toma. Este método ayuda a reducir el edema existente en la areola permitiendo que el pezón se libere y pueda elongarse. También estimula el reflejo de eyección, facilitando la salida de la leche de forma casi inmediata. Una vez hayamos conseguido ablandar la areola, podríamos comenzar a realizar extracción de forma manual. Cuando la leche esté fluyendo de la forma esperada ya se podría utilizar un sacaleches.

En la plétora no está indicado el uso del sacaleches desde el principio de la toma ya que la presión negativa que se va a realizar atraerá el edema de nuevo a la areola con lo que volveremos a bloquear el reflejo de eyección.

Imagen 7. Técnica de la presión inversa suavizante (PIS)

1.6.2 Masaje de drenaje linfático

El drenaje linfático suave puede ayudar a disminuir la hinchazón y el edema mamario, favoreciendo el movimiento del líquido linfático y reduciendo la congestión. La técnica debe realizarse con un contacto muy ligero, como una caricia suave sobre la piel, sin presionar ni amasar el tejido mamario. Puede comenzarse con pequeños círculos en la zona supraclavicular y axilar para favorecer el drenaje, y después realizar movimientos suaves desde el pezón y la areola hacia la clavícula y la axila. Debe ser una maniobra indolora, lenta y superficial, especialmente útil en situaciones de ingurgitación o edema, evitando siempre el masaje profundo o la presión intensa sobre el pecho.

Imagen 8. Drenaje linfático. Fuente: Protocolo ABM nº 36

1.6.3. Masaje paravertebral

Otra forma de estimular el reflejo de eyección es realizando un masaje paravertebral. Puede utilizarse como una medida de apoyo para favorecer la relajación y el reflejo de eyección, especialmente cuando el estrés, el dolor, el miedo o la tensión dificultan la salida de la leche.

Para realizar el masaje paravertebral, debe realizarse siempre con consentimiento, respetando la intimidad de la mujer y evitando cualquier situación que aumente la incomodidad. La mujer debe colocarse desnuda de cintura para arriba e inclinada hacia delante, dejando caer los pechos libremente. La persona que realice el masaje debe colocarse por detrás de la mujer. El masaje consiste en realizar movimientos circulares con los pulgares, haciendo presión a los lados de la columna mientras se recorre ésta hacia arriba y hacia abajo durante 2 o 3 minutos. Poco a poco es probable que comience a gotear leche.

 Imagen 9. Fuente: Curso de capacitación en Lactancia Materna. OMS-UNICEF.

1.7 EXTRACCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Hasta ahora hemos hablado de la extracción en general y cómo realizarla, pero hay determinadas situaciones en las que el sacaleches o la mano se van a convertir en nuestros aliados y que debemos manejar de forma concreta. Vamos a adentrarnos en ellas.

1.7.1 Extracción en hospitales. Estrategias prácticas

Las situaciones más habituales de extracción en el Hospital están relacionadas con la separación entre madre y bebé en los primeros días tras el parto, o la dificultad del bebé para extraer la leche directamente del pecho. En estos casos para conseguir la instauración de la lactancia, es importante:

• Comenzar la expresión de calostro en la primera hora de vida ya que de esta manera se consigue calostro para poder comenzar a alimentar al bebé y además se estimula la producción. En esta primera hora en la que la madre tiene altos niveles de oxitocina es común que se puedan extraer cantidades por encima de los 5 ml de calostro por extracción. Esto también ayudará a la madre a empoderarse en un momento en el que no todo está funcionando como ella esperaba.
• En la extracción de calostro la extracción manual es más efectiva. En los primeros días, especialmente para recoger calostro en pequeñas cantidades, la extracción manual suele ser muy útil y puede resultar más cómoda y eficaz que el sacaleches para muchas madres. Además, permite recoger gotas directamente con jeringa o cucharilla, minimizando pérdidas. En madres dependientes de extracción, puede combinarse con sacaleches cuando aumenta el volumen de leche.
• Posteriormente, y mientras el bebé no pueda mamar directamente del pecho, se debe continuar extrayendo al menos 8 veces al día, que es lo que mamaría el bebé como mínimo, de poder hacerlo. No es necesario que los intervalos sean iguales. Se pueden hacer dos extracciones más seguidas si se prevé que más tarde no se podrá hacer. Lo realmente importante es que sean no menos de 8 diarias.
• Las extracciones nocturnas o de madrugada son necesarias. En general, conviene mantener al menos una extracción nocturna o de madrugada, especialmente mientras se está instaurando la producción, ya que la estimulación frecuente durante las 24 horas ayuda a proteger la producción. Puede organizarse un descanso algo más largo, por ejemplo de 4-5 horas, si la situación materna lo requiere, compensando con extracciones suficientes el resto del día.
• Los primeros 2 o 3 días, hasta que haya una mayor producción de calostro, recoger éste con jeringuilla es más práctico ya que así no se pierde ni una gota. Se puede enseñar al padre a utilizar la jeringuilla para recoger el calostro a medida que la madre lo va extrayendo de forma manual. Si el calostro que se extrae es para un bebé sano, no prematuro, y si la jeringuilla resulta difícil de utilizar para la familia, se puede usar una cucharilla y desde ésta pasarlo a la jeringa. Si el calostro que se extrae es para un bebé prematuro o enfermo, es preferible utilizar directamente la jeringa para minimizar el riesgo de contaminación.
• Pasados los primeros días, cuando las cantidades que se extraen van siendo mayores, ya se podría utilizar sacaleches. Para las primeras extracciones con sacaleches se debe utilizar un frasco recolector de pequeño tamaño (máx. 50 ml). En las primeras extracciones la cantidad que saldrá no será mucha, pero en un frasco grande puede parecer insignificante y que la madre piense que no merece la pena el esfuerzo.

• Es normal que en las siguientes extracciones las madres apenas consigan sacar leche. Por ello, debemos animarlas y explicarles que esto es habitual en la mayoría de las mujeres. Podemos enseñarles a emplear técnicas que ayuden al reflejo de oxitocina para facilitar las extracciones y, sobre todo, felicitarles por cualquier cantidad de leche que puedan extraer.

Si el bebé se encuentra hospitalizado por ser prematuro o estar enfermo, debemos tener también en cuenta:

• El Cuidado Canguro aumenta los niveles de oxitocina y prolactina favoreciendo la producción de leche. Es importante tenerlo en cuenta cuando la madre se extrae para un bebé prematuro o enfermo y animarle a extraer mientras está en canguro si puede, o al menos, aprovechar a hacerlo al terminar. También la extracción junto a la cuna del bebé favorece que la producción sea mayor.
• Muchas madres de bebés prematuros encuentran que, al principio, la producción de leche es mucho mayor de lo que el bebé toma. A veces no empiezan a comer nada más nacer y esto hace que las mujeres sientan que están produciendo muchísimo, que tienen que congelar mucha leche y algunas tienen la tentación de reducir las extracciones. Es preferible aconsejarles que no lo hagan. Debemos explicarles que poco a poco el bebé va a aumentar el consumo de leche materna y fácilmente les puede alcanzar. Si esto ocurre, deben aumentar las extracciones

Cuando el bebé está hospitalizado las normas de asepsia de la Unidad Neonatal suelen ser más estrictas que las de la Maternidad. Por ello es importante:

• Cada madre debe utilizar un equipo de recolección propio que generalmente se esteriliza de nuevo tras cada uso o se desecha.
• La leche debe ser almacenada en recipientes individuales por cada toma. Es decir, la leche de una extracción será guardada en su propio envase sin mezclarse con la de otras sesiones.
• La leche debe estar etiquetada además de con la fecha, con el nombre del bebé y el número de Historia Clínica para evitar confusiones al administrarla.
• Si se realiza la extracción fuera del hospital y ha de transportarse desde la casa, se debe conservar en frío hasta su llegada a la Unidad Neonatal o transportarla congelada. No se debe dejar a temperatura ambiente
• El tiempo de conservación en frigorífico dependerá de las normas de la Unidad de Neonatología (en general de 24 a 48 horas)

Según la Asociación americana de Bancos de leche (HMBANA), en una lactancia que se instaura con sacaleches se debe monitorizar el volumen de leche que se está extrayendo a las 2 semanas. La producción el día 14 debería estar por encima de los 500 ml al día, aunque lo ideal es que esté entre 750 ml y 1000 ml. De esta manera se asegura una buena producción que va a responder a las necesidades crecientes del bebé. Si la producción se encuentra por debajo de 350 ml al día, se debe evaluar cómo se realizan las extracciones en cuanto a técnica, frecuencia, tamaño de embudo del sacaleches y animarle a aumentar el número en caso de que sea necesario. Se debe aprovechar la ventana de oportunidad de las 6 primeras semanas para conseguir una buena producción.

1.7.2 Estrategias para aumentar o recuperar la producción de leche

Cuando un bebé necesita suplementos de leche artificial porque no está obteniendo toda la leche que necesita del pecho, corremos el riesgo de que poco a poco la leche artificial vaya ganando terreno a la materna y la lactancia termine antes de lo que hubiera deseado esa madre. Algo que podemos hacer para evitar ese fin indeseado, es utilizar el sacaleches para estimular la producción. Hay diferentes estrategias para ello. La más sencilla consiste en realizar extracciones tras las tomas. Lo ideal sería hacerlo tras todas las tomas. De esta manera, estaremos enviado al pecho el mensaje de que tiene que producir más y poco a poco responderá a esta demanda. Hay que avisar de que probablemente consigan muy poca leche en cada extracción, ya que si el bebé acaba de mamar el sacaleches no extraerá mucho más, pero eso no nos importa. Lo que queremos con esas extracciones no es conseguir leche, sino que el pecho produzca más para que el bebé la pueda tomar directamente del pecho.

Como decíamos, lo ideal sería extraer detrás de cada toma, pero con frecuencia las mujeres que están amamantando, extrayendo leche y suplementando se sienten sobrepasadas con tanta actividad, y ese cansancio tampoco es bueno para la producción. Por ello deben buscar el equilibrio. Es preferible decirles que lo hagan en el mayor número de tomas que puedan, pero que, si en alguna no pueden, también es válido. No se va a perder toda la producción por saltarse una extracción. Pero que sí es importante que extraigan al menos en aquéllas en las que dan un suplemento al peque. En esa toma el pecho debe saber que hay que producir más.

Si tienen un bebé muy demandante por la noche es mejor que solo se dediquen a amamantar en esas tomas y aprovechen para extraer en las del día. O si su bebé es de los que duermen mucho quizá deban aprovechar la noche para estimular. Habrá que evaluar cada caso de forma individualizada.

Como linea general podemos establecer estos pautas si se plantea la necesidad de estimular un aumento de producción:

1. Confirmar si hay baja producción real. Antes de hablar de aumentar producción, hay que diferenciar entre percepción de poca leche, crisis de lactancia, tomas frecuentes normales, pechos más blandos o menor volumen extraído con sacaleches, frente a signos reales de ingesta insuficiente.

2. Buscar la causa. El aumento de producción no debe centrarse solo en “más sacaleches”. Hay que valorar agarre, transferencia, frecuencia, suplementos, técnica, dolor, separación, sueño del bebé, prematuridad, anquiloglosia, salud materna, medicación, antecedentes mamarios y factores hormonales.

3. Alimentar al bebé mientras se aumenta la producción. Si el bebé necesita suplemento, se da. La prioridad es que el bebé esté bien alimentado. La clave es acompañar el suplemento con estímulo del pecho para que la producción no baje.

4. Aumentar la retirada eficaz de leche. El principio fisiológico central es aumentar la frecuencia y eficacia de la extracción de leche: más tomas eficaces, mejor transferencia, compresión mamaria, extracción tras tomas, extracción entre tomas, sacaleches doble eficaz cuando está indicado, y combinación con extracción manual.

5. Diseñar planes sostenibles. Es imprescindible recordar queuna pauta perfecta pero imposible de sostener no sirve.

6. Usar galactogogos solo como parte de un plan.Los galactogogos son un tema controvertido y merece la pena mencionarlo con prudencia. La evidencia disponible sobre galactogogos herbales es limitada, heterogénea y en muchos casos insuficiente para recomendar su uso de forma general. Además, algunas plantas comercializadas popularmente como galactogogas pueden tener efectos adversos, interacciones o incluso un posible efecto negativo sobre la lactancia en determinadas situaciones.

En cuanto a los galactogogos farmacológicos, algunos fármacos como la domperidona han mostrado cierto aumento de volumen de leche en contextos concretos, especialmente en madres de bebés prematuros o ingresados con baja producción pese a una extracción adecuada. Sin embargo, no deben utilizarse como primera medida ni sustituir a la valoración de la causa, la mejora de la transferencia o el aumento de la extracción eficaz. Su uso debe quedar reservado a casos seleccionados, bajo valoración médica, teniendo en cuenta indicaciones, contraindicaciones y seguridad materna.

7. Revisar la evolución y ajustar el plan. Cualquier estrategia para aumentar producción debe revisarse de forma periódica. Hay que valorar ganancia ponderal, número de pañales, comportamiento del bebé, cantidad de suplemento, volumen extraído si se está monitorizando, dolor, cansancio materno y sostenibilidad del plan. El objetivo no es solo “producir más”, sino conseguir una alimentación segura para el bebé y una lactancia lo más cercana posible al deseo y posibilidades de la madre.

Extracción combinada: sacaleches y técnicas manuales (Hands-on pumping)
La combinación de extracción mecánica con técnicas manuales puede ayudar a aumentar el volumen de leche obtenido y favorecer la extracción de leche con mayor contenido graso, especialmente en madres que dependen del sacaleches para mantener la producción, como ocurre en prematuridad, ingreso neonatal, separación madre-bebé o lactancia diferida.

Esta técnica suele conocerse como hands-on pumping. No consiste únicamente en masajear el pecho, sino en combinar la extracción con sacaleches con estimulación manual, compresión suave durante el bombeo y extracción manual al final. En los estudios de Jane Morton y colaboradores, realizados en madres de bebés prematuros, la combinación de extracción manual temprana de calostro y técnicas manuales durante y después del uso del sacaleches se asoció con mayores volúmenes de leche y con leche de mayor contenido calórico y graso. Esto resulta especialmente interesante en bebés prematuros o vulnerables, para quienes pequeñas cantidades de leche materna pueden tener gran valor nutricional.

Una forma práctica de realizarla sería:

1. Preparar y estimular el reflejo de eyección: colocarse cómoda, lavarse las manos y realizar estimulación suave del pecho y del pezón.
2. Iniciar la extracción con sacaleches, preferiblemente doble si se busca aumentar o mantener producción.
3. Realizar compresión mamaria suave durante la extracción, especialmente cuando el flujo empieza a disminuir, sin dolor ni presión profunda.
4. Detener el sacaleches cuando el flujo sea escaso y realizar extracción manual de ambos pechos para recoger la leche restante.
5. Alternar de nuevo, si resulta útil: volver unos minutos al sacaleches o continuar con extracción manual, adaptando la duración al objetivo y a la comodidad de la madre.

Esta técnica debe realizarse siempre de forma suave y sin dolor. No se trata de “exprimir” el pecho ni de realizar masaje profundo. En presencia de ingurgitación importante, inflamación, dolor mamario o sospecha de mastitis, deben evitarse las maniobras intensas, la presión profunda y la sobreestimulación.

En web encontramos este vídeo en el que muestran la técnica y los hallazgos. http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/maximizing-milk-production.html" target="_blank">http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/maximizing-milk-production.html">http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/maximizing-milk-production.html

1.7.3 Otros protocolos para estimular la producción de leche

Existen enfoques más exigentes basados en periodos de estimulación intensiva, cuyo objetivo es incrementar el estímulo hormonal y, con ello, favorecer el aumento de la producción láctea. Entre estas estrategias se incluye, por ejemplo, la llamada Extracción poderosa (power pumping).

La extracción poderosa o power pumping es una estrategia de estimulación intensiva popularizada en el ámbito de la lactancia por Catherine Watson Genna y recogida en textos especializados como Making More Milk. Su objetivo es aumentar temporalmente la frecuencia de estimulación del pecho, intentando imitar periodos de tomas agrupadas. Aunque se utiliza en la práctica clínica para intentar aumentar la producción en situaciones concretas, debe presentarse como una herramienta opcional y no como una técnica garantizada, ya que la evidencia comparativa sobre qué pauta es superior sigue siendo limitada. Hay un ensayo piloto en madres de bebés de muy bajo peso con baja producción que comparó una sesión diaria de power pumping durante 7 días frente a bombeo rutinario. El volumen por sesión fue mayor en el grupo de power pumping al final de la intervención, pero no hubo diferencia significativa en lactancia materna exclusiva al alta.

Por tanto, la extracción poderosa puede presentarse como una herramienta posible, no como técnica garantizada ni como prueba diagnóstica de hipogalactia.

La pauta que recoge consiste en colocar el sacaleches en un lugar cómodo y de paso, y extraer 5-10 minutos cada 45-60 minutos, con el objetivo de llegar a unas 10 extracciones al día durante 2-3 días, con un descaso máximo de 4 horas nocturnas sin extracción, antes de volver al plan habitual. Aunque se menciona originalmente reutilizar el equipo durante varias horas según temperatura, las guías oficiales recomiendan lavar las piezas tras cada uso.

Otras opciones descritas con la misma intención de imitar un aumento de demanda son:

Técnica A: una hora al día, alternando 10-12 minutos de extracción con pausas similares, durante 2-3 días.

Técnica B: 20 minutos extracción + 10 descanso + 10 extracción + 10 descanso + 10 extracción.

Técnica C: 5-10 minutos cada media hora durante 3 horas, repitiendo a los 3-5 días.

Técnica D: 15 minutos extracción + pausas cortas + bloques de 10 y 5 minutos.

Técnica E: varios bloques de extracción repartidos cada media hora durante unas 2,5 horas

La evidencia comparativa entre pautas es escasa, por lo que no puede afirmarse que una modalidad concreta sea superior a otra ni que una aumente antes la producción. Aunque la prolactina alcanza su pico aproximadamente 30 minutos después del inicio de la toma o estimulación, la producción de leche no depende solo de picos hormonales, sino también de la retirada eficaz de leche, la reducción del FIL, el reflejo de eyección, la frecuencia global de estímulo y la sostenibilidad del plan. Por ello, estas pautas deben considerarse estrategias opcionales e individualizables, no protocolos garantizados.

La extracción poderosa, sea vual sea su variante, puede ser muy exigente física y emocionalmente, por lo que solo debería plantearse si la madre dispone de apoyo, comprende el esfuerzo que implica y puede realizarla sin que aumenten el agotamiento o la sensación de culpa.

1.7.4 Extracción prenatal de calostro

La extracción prenatal de calostro consiste en realizar extracción manual de pequeñas cantidades de calostro durante las últimas semanas de embarazo, habitualmente a partir de la semana 36, para conservarlo y poder administrarlo al recién nacido si fuera necesario tras el nacimiento.

Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendarla de forma universal ni para afirmar que aumente la producción de leche tras el parto. Sin embargo, puede ser una herramienta útil en situaciones seleccionadas en las que se prevé mayor riesgo de suplementación en las primeras horas o días, como diabetes materna, riesgo de hipoglucemia neonatal, separación madre-bebé, cesárea programada con posible separación, patología fetal o neonatal que pueda dificultar la succión, antecedentes de baja producción, hipoplasia mamaria o cirugía mamaria previa.

Su principal utilidad es doble: disponer de pequeñas cantidades de calostro para utilizar si el bebé lo necesita y que la madre aprenda la técnica de extracción manual, conozca mejor su pecho y gane confianza antes del nacimiento. Es importante explicar que obtener pocas gotas, o incluso no obtener calostro, no predice la producción posterior ni significa que la lactancia vaya a fracasar.

Una de las preocupaciones habituales es si la estimulación del pezón podría desencadenar contracciones o adelantar el parto. La evidencia disponible diferencia entre la estimulación mamaria utilizada como método de inducción en mujeres a término y la extracción prenatal de calostro realizada como preparación para la lactancia. Algunos estudios sobre estimulación mamaria en mujeres a término han observado mayor probabilidad de inicio espontáneo del parto, pero la evidencia específica sobre extracción prenatal de calostro más sólida procede del estudio DAME, realizado en mujeres con diabetes en el embarazo y bajo riesgo de complicaciones, en el que la extracción manual desde la semana 36 no se asoció con adelanto del parto ni con aumento de ingresos neonatales. Aun así, estos datos no deben extrapolarse a cualquier gestación, y las guías actuales recomiendan prudencia, valoración individual y no promoverla como una práctica rutinaria para todas las mujeres.

Para realizarla con seguridad, debe iniciarse solo en gestaciones de bajo riesgo y preferiblemente tras valoración de la matrona, obstetra o profesional de lactancia. No debería recomendarse sin valoración obstétrica en caso de amenaza de parto prematuro, antecedente relevante de parto prematuro, cuello uterino corto, cerclaje, placenta previa o sangrado durante la gestación, dinámica uterina dolorosa o regular, embarazo múltiple con riesgo, rotura de membranas o cualquier situación en la que el equipo obstétrico recomiende evitar contracciones.

Puede comenzarse con una pauta sencilla, por ejemplo, una o dos veces al día, durante unos minutos en cada pecho, siempre mediante extracción manual y sin dolor. No es necesario realizar sesiones largas ni perseguir grandes cantidades. El calostro suele fluir gota a gota y puede recogerse directamente en una jeringa pequeña o en una cucharilla limpia para después aspirarlo a la jeringa. Cada jeringa debe etiquetarse con los datos requeridos, fecha y hora de extracción, protegerse en una bolsa o recipiente apto para congelación y conservarse según las recomendaciones del centro.

Si aparece dolor abdominal, contracciones dolorosas o regulares, sangrado vaginal, pérdida de líquido, disminución de movimientos fetales o cualquier síntoma de alarma, debe suspenderse la extracción y consultar.

El día del parto, el calostro congelado debe transportarse al hospital en una nevera portátil con acumuladores de frío y entregarse siguiendo las normas del centro. Conviene conocer previamente las normas del hospital o unidad neonatal, ya que algunos centros no aceptan calostro extraído fuera del hospital. En ese caso, la extracción prenatal puede seguir teniendo valor como aprendizaje de la técnica y preparación para iniciar extracción precoz tras el parto si fuera necesario.

Si el bebé no consigue mamar eficazmente en las primeras horas y precisa suplemento, puede utilizarse el calostro prenatal siguiendo indicación profesional y el protocolo del centro. Mientras se administra ese calostro, debe mantenerse el contacto piel con piel siempre que sea posible, favorecer el agarre precoz y comenzar extracción posparto para estimular la lactogénesis y proteger la producción.

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